（百姓少跑腿數據多跑路，醫(yī)?？缡‘惖刂苯咏Y算更便利）

　　惠及13.6億人的“醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結算”政策即將于明年1月1日前實現全國范圍內統(tǒng)一。

　　7月26日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（下稱《通知》），從住院到普通門診，進而拓展到門診慢特病，我國醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算政策將覆蓋更多參保人群、醫(yī)療機構。

　　“該《通知》的出臺，標志著醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算邁入了新階段，醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)結算的政策更加統(tǒng)一、流程更加規(guī)范、服務更加便捷?！眹裔t(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學文日前表示，以前一些統(tǒng)籌地區(qū)不允許患者在住院后補備案的，《通知》也做了進一步明確：患者在出院前均可以通過補備案來進行跨省直接結算，患者就可以享受到跨省直接結算的便利，也省去了回去再拿票手工報銷的過程，同時也不需再墊資金了，確實讓老百姓更加方便了。

　　據悉，《通知》不但明確了“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基金支付政策，也明確了異地就醫(yī)備案人員范圍、備案有效期限，備案人員可在備案地、參保地雙向享受待遇，以及“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的流程管理等內容。

　　為此，價值醫(yī)療顧問委員會秘書長梁嘉琳也告訴記者，在此基礎上，《通知》著力打通政策惠民的“最后一公里”，破解異地就醫(yī)備案、結算和協(xié)同方面的問題，特別是設定了“十四五”時期的新目標——住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構數量實現翻一番。

　　“人到哪，醫(yī)保就應該走到哪。”多位業(yè)內資深醫(yī)保專家在接受第一財經采訪時表示，基于外出就業(yè)、退休返鄉(xiāng)、商務出行等人口頻繁流動的現實需求，醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算政策將為百姓提供諸多便利?！锻ㄖ芬?guī)定的結算統(tǒng)一時間是2023年1月1日，未來半年時間，從門診轉向門診慢特病過程中，政策應如何更好地落地？在實施過程中，各地醫(yī)療機構又需補齊哪些短板？

　　醫(yī)保信息接入是關鍵

　　下一步，跨省異地就醫(yī)直接結算將廣泛惠及全國參保人及其常見醫(yī)療服務，其中，醫(yī)保信息聯(lián)網、各地數據接入則是關鍵。

　　比如，《通知》要求到今年底，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病費用跨省直接結算也將在此前試點的基礎上，在全國各地區(qū)逐步展開。

　　“上述慢特病也都是老百姓負擔較重的（病種），其保障待遇水平則是按照相關住院標準來保障，通過從住院轉向門診慢特病，未來在慢特病領域，也能實現讓老百姓實現跨省直接結算。”隆學文表示，到2025年全國門診聯(lián)網機構數量將達到50萬家左右。

　　官方數據顯示，截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構24.67萬家，基本實現每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫(yī)療費用的目標。2021年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次，異地就醫(yī)費用1663億元；居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次，異地就醫(yī)費用2985億元。

　　大規(guī)模異地就醫(yī)規(guī)模下，醫(yī)保信息網絡建設進度如何？據記者了解，今年5月，歷時兩年多建設及試運營的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已經全面建成，并在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，該平臺旨在實現國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息的互聯(lián)互通、數據有序共享。其中，該平臺14個子系統(tǒng)中專門設立了“跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)”，相關數據顯示，2021年，全國住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%。

　　國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君對此表示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建設和應用，實現了參保人基本醫(yī)保參保信息和關系轉移接續(xù)的跨省通辦，真正讓百姓少跑腿，讓數據多跑路。

　　醫(yī)保政策研究專家、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)也告訴記者，醫(yī)保全國數據庫建立和數據標準化完成是信息互通的關鍵，全國信息互通為醫(yī)保局全國統(tǒng)一管理奠定了基礎，也為醫(yī)保待遇和籌資市級、省級乃至全國統(tǒng)籌奠定了基礎。

　　各地數據接入如何做？“跨省異地就醫(yī)直接結算政策下，將各地基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構盡快納入結算網絡中來，是工作重點?！敝袊鐣茖W院經濟研究所研究員、公共經濟學研究室主任王震在接受記者采訪時表示，現階段，各地陸續(xù)有大量回遷的老年群體，他們更多的需求是慢?。ò▎栐\、取藥等），身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構就尤為重要。

　　王震稱，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構來說，不論是信息系統(tǒng)改造還是數據接入，總是需要有一定成本投入，有的機構認為，如果每年跨省就醫(yī)的患者不多，建一個類似系統(tǒng)從成本投入來看就是浪費。因此，這需要通過機構評估跨省就醫(yī)的患者數量、需求等再作決定。

　　“另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構要接入全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，在技術上也需要改造和升級；此外，在異地就醫(yī)直接結算過程中，在遠程監(jiān)管智能信息系統(tǒng)上，也有一定提升空間?！蓖跽鹫f。

　　各方主體如何補短板

　　此前也有專家認為，醫(yī)?？缡‘惖刂苯咏Y算背后，其實是人口流入與流出地之間的財權、事權分配問題。

　　從各地醫(yī)保統(tǒng)計公報數據來看，當前，我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結余多達一半來自東部六省份；即便是同一省份內的異地報銷，廣東的深圳和粵西地區(qū)，福建的廈門和閩西地區(qū)，醫(yī)保資金收支情況的差異也比較大。

　　為此，梁嘉琳表示，經濟欠發(fā)達、醫(yī)保結余少的地區(qū)，往往也是經辦服務能力有待提升的地區(qū)；而醫(yī)?？缡‘惖刂苯咏Y算則可將各地潛在的經辦服務差異顯性化，促進相對落后的地區(qū)提升管理服務水平。

　　梁嘉琳稱，政策將異地就醫(yī)備案人員的范圍拓展到跨省急診搶救人員、非急診且未轉診人員，這也意味著，如果參保地的醫(yī)療機構無法通過國家/省級區(qū)域醫(yī)療中心建設，強化自身的急診救治能力、疑難癥診療能力，在越來越方便的醫(yī)保異地結算政策之下，患者將不可避免地選擇省外就醫(yī)，“這將倒逼屬地政府、醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院提高省內醫(yī)療體系建設的優(yōu)先級，加大投入力度，致力于‘大病不出省’目標”。

　　俞衛(wèi)也認為，醫(yī)保跨省異地結算一方面會促進各地醫(yī)療機構之間在醫(yī)療服務質量、成本方面的競爭；另一方面也會促進落后地區(qū)醫(yī)療機構提高服務水平和效率，“否則重大疾病的患者一定會流向質量好、成本低的高效率醫(yī)院”。

　　“醫(yī)療機構需要注意，為跨省前來就醫(yī)的患者提供醫(yī)療服務時，應該遵守與當地居民同樣的政策，不能過度醫(yī)療和收費。也就是說，‘就醫(yī)地管理’也需要對醫(yī)療機構的診療手段合理性進行監(jiān)管，這時，數據互通就為相互監(jiān)管提供了基礎?！庇嵝l(wèi)補充說。

　　王震表示，從此前的數據來看，隨著人口大規(guī)模流動成為常態(tài)化，退休人員異地居住、就醫(yī)是迫切需求。這些需求并不受到異地結算實現與否的影響，直接結算則解決了這些人員來回跑動報銷、墊資等問題。另外，大城市的診療流程更加規(guī)范，直接結算杜絕了此前由于回本地進行手工報銷可能存在的欺詐、騙保等弊端。

　　此外，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)結算政策，對于醫(yī)療保障信息領域的產業(yè)、企業(yè)發(fā)展又有怎樣的促進作用？

　　“首先，該政策會促進信息企業(yè)提供數據并網、數據質量監(jiān)測和數據標準化等管理業(yè)務；其次，則是數據支持下的醫(yī)療服務質量監(jiān)管、收費合理性監(jiān)管和醫(yī)院運營效率管理等業(yè)務；再次，則是要對醫(yī)療服務、藥品材料的療效、副作用等方面的研究支持業(yè)務。信息企業(yè)的數據安全、隱私保護等必須嚴格監(jiān)管?！庇嵝l(wèi)表示。

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