(醫(yī)保新“共濟”究竟意味著什么?我們是賺了還是吃虧?)
《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》
人的一生,老祖宗用四個字作了準(zhǔn)確的總結(jié),那就是“生老病死”。這樣的過程,哪個階段也離不開醫(yī)院、醫(yī)生和對健康的關(guān)注。也因此,但凡與醫(yī)療健康有關(guān)的新聞,都容易引發(fā)人們的關(guān)注,因為它跟所有人有關(guān)。今年八月份,職工醫(yī)保家庭共濟在上海正式開啟,而天津七月份就開始實施。放眼全國,這項改革也正在全面的探索推廣之中。啥叫職工醫(yī)保家庭共濟,簡單地說就是對于參與職工醫(yī)療保險的人來說,以前醫(yī)保個人賬戶里的錢只能本人看病時使用,而改革后除了本人使用之外,也可以給配偶,父母和子女等家庭成員使用,這意味著什么?我們是賺了,還是有可能吃虧?方便嗎?公平合理嗎?
新法醫(yī)保家庭共濟的規(guī)則并不復(fù)雜
近日,上海的政女士帶兒子來到兒童醫(yī)院就診。兒子參保的是上海市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,相比她本人參保的職工醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的比例較小,自付的比例較高。
而這次來看病,付款時將有一個很大的變化。從8月份開始,上海正式開啟職工醫(yī)保“家庭共濟”功能,這意味著,政女士職工醫(yī)保個人賬戶里的余錢,不光可以自己使用,也可以給配偶、父母和子女等家庭成員使用。
在綁定了兒子的信息后,醫(yī)保共濟賬戶已經(jīng)生效。她兒子這次醫(yī)藥費是895元,兒子自己的醫(yī)??梢詧箐N307元,剩下的588元,全部由共濟賬戶、也就是政女士醫(yī)保個人賬戶里的余額支付。
其實,醫(yī)保家庭共濟的規(guī)則并不復(fù)雜,家庭成員組建共濟網(wǎng)后,本人原有的醫(yī)保待遇保持不變,只是原本需要自付的那筆錢,增加了一個由家人醫(yī)保代付的渠道。
復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院公共經(jīng)濟系系主任封進表示,參保人即便參加了家庭組建人的共濟網(wǎng),他原來適用的待遇規(guī)則是不變的,只是讓他多了一個可以使用家庭成員職工醫(yī)保參保人個人賬戶的便利,而不會影響到他所適用的報銷規(guī)則和其他待遇。
目前,上海已有超過4萬個家庭組建了家庭共濟網(wǎng),相對于上海1500余萬職工醫(yī)保參保人員,這個比例還很低。但在兒科和兒童醫(yī)院,使用醫(yī)保共濟賬戶的比例明顯更高。上海市兒童醫(yī)院財務(wù)部主任張焜琨說:“在我們醫(yī)院截止到8月24日,一共有9000余筆是通過醫(yī)保共濟賬戶進行結(jié)算支付的,涉及的共濟賬戶是3157戶,占我們整個醫(yī)保賬戶的比重為6%,并且呈現(xiàn)一個不斷上升的趨勢?!?/p>
背景職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額較多
去年4月,國務(wù)院辦公廳就發(fā)文要求,各省在去年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法。雖然進度有所不同,但在全國范圍內(nèi),醫(yī)保家庭共濟已經(jīng)全面推開。這項改革的大背景是,我國職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額較多,去年年底,累計結(jié)存1.1萬億元,上海市職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存更高達(dá)3000多億元。個人賬戶結(jié)余過多且閑置,不利于醫(yī)?;鸢l(fā)揮在不同人群間分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的功能。
在專家看來,如果說醫(yī)?;馂槊课换颊邎箐N醫(yī)療費用,是一種“大共濟”,為的是實現(xiàn)“我為人人,人人為我”的目標(biāo),那么,職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟,則是家庭范圍內(nèi)的一種“小共濟”,為的是構(gòu)建“我為家人,家人為我”的新保障機制。
醫(yī)保的家庭共濟在上海開始實施后,有專家用一句話讓大家吃了定心丸,那就是:這個改革對于大家來說只好不壞。但是畢竟剛開始實施,大家很多事情還沒鬧明白,問號眾多?;赝本┳罱欢螘r間,北京職工醫(yī)保個人賬戶從九月份起不再自由支取的新聞就登上了好幾次熱搜,這是為什么?接下來政策往哪走?
國企工作的孟先生在北京繳了快十年的職工醫(yī)保,最近,北京醫(yī)保一系列新聞引起了他的關(guān)注。不同于他在老家沈陽工作的妻子,醫(yī)保個人賬戶只能??顚S?;孟先生除了有報銷用的社???,還有一個可以自由提取個人賬戶資金的北京銀行戶頭,這讓他感受到北京職工醫(yī)保的不同之處。
封進表示,北京個人賬戶可以從銀行賬戶里面支取出來,這個的確是一個非常特殊的做法,這種做法事實上也和醫(yī)保個人賬戶的初衷,是不相符合的。對于個人賬戶的監(jiān)管,依然還是蠻重要的,之前也看到有一些不合規(guī)的行為,比如說用個人賬戶里的錢去買一些日用品,跟健康不直接相關(guān),這個就喪失個人賬戶本身的初衷。
中國職工醫(yī)保制度自1998年建立之初,就由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶兩部分構(gòu)成。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人統(tǒng)籌共濟,資金不受個人支配,保障參保人整體的報銷待遇;個人賬戶實行積累制,資金歸個人使用,用于應(yīng)付自身未來可能的醫(yī)療風(fēng)險。
封進說:“當(dāng)初推出個人賬戶一個初衷,第一個是鼓勵更多人有參保積極性,我繳的錢有一部分是在我的賬戶里,這個賬戶所有權(quán)比較清晰。第二個來控制道德風(fēng)險,所謂的道德風(fēng)險就是過度醫(yī)療的風(fēng)險,你賬戶里的錢本身所有權(quán)都是你的,如果多花也是花你自己的錢,這樣控制過度醫(yī)療?!?/p>
局限不同參保地不能享受家庭賬戶共濟
當(dāng)大家在關(guān)注醫(yī)保的家庭共濟這項政策的時候,很多人可能忽略了去年四月發(fā)布的國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》里就提到,各省級政府要在去年底前出臺醫(yī)保家庭共濟的實施辦法,可設(shè)置三年左右的過渡期,這就意味著,所有參與醫(yī)保的人,不管你在哪兒都將與此有關(guān)。于是,在人員流動非常頻密的今天,針對這項政策也會有人直接發(fā)問家人之間的共濟,是不是也能支持異地就醫(yī)呢?
今年46歲的周軍,是浙江縉云一所鄉(xiāng)村小學(xué)教師。在校教學(xué)生數(shù)學(xué)、科學(xué)、體育等多個學(xué)科。趁著新學(xué)期還沒開始,他能多在家里陪陪二老。父親患有近20年的心臟疾病,在安裝了心臟起搏器后,每個月都在使用周軍名下的家庭共濟賬戶購買藥品。
周軍和父親的醫(yī)保繳納地,同在縉云。父親的前兩次手術(shù),都在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成,相關(guān)醫(yī)療費用,也在當(dāng)?shù)刂苯咏Y(jié)算。平時自己較少使用醫(yī)保賬戶,家庭共濟讓周軍賬戶里的錢用在了父親身上。而最近這次手術(shù)的復(fù)雜程度大于過往,需要他帶著父親前往杭州的醫(yī)院接受治療。這也是他第一次在異地結(jié)算時,用上了家庭共濟賬戶。
目前,浙江省家庭在組建共濟賬戶時,需要成員都在同一地繳納醫(yī)保。今年五月,浙江省人民政府在網(wǎng)民留言中選登一封信,來信者表明和母親在省內(nèi)兩地分別參保,想把自己歷年余額給母親使用。醫(yī)保部門明確回復(fù),不同參保地不能享受家庭賬戶共濟,所以不能使用賬戶余額。周軍的女兒即將到外地上學(xué),他希望未來政策能夠允許他的賬戶余額和女兒共享。
探索跨地區(qū)組建家庭共濟網(wǎng)
事實上,近些年我國多地在陸續(xù)探索,出臺和醫(yī)保家庭共濟相關(guān)的政策。兩年前,福建省推行個賬家庭共濟。截止到今年7月31日,共建84.8萬多個家庭共濟賬戶,消費460余萬筆,覆蓋了住院、普通門診、門診特殊疾病、購藥等多項業(yè)務(wù)。本月初,廈門市率先落地國家醫(yī)保異地就醫(yī)新規(guī),對參保人跨省異地就醫(yī)服務(wù)進一步優(yōu)化提升。與此同時,人們也對異地結(jié)算時家庭共濟賬戶也能發(fā)揮作用抱有期待。
廈門市民于娜說:“我的家庭共濟(賬戶)里面包含我、我老公和我家的小孩,我希望能更多親屬加入進來,比如說我(在遼寧)的父母,如果說我們能共享就會更好?!?/p>
廈門市醫(yī)保局派駐市行政服務(wù)中心首席代表戴琳表示,目前廈門有近50萬的家庭已經(jīng)建立了家庭共濟賬戶。“現(xiàn)在很多年輕人到省會去工作,他的父母可能在(本省)老家,那他只要綁定了福建省的共濟賬戶,他的父母就可以使用到這個年輕人共濟賬戶的資金。”
異地就醫(yī)需求有多大?國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,去年職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次,異地就醫(yī)費用1663億元;居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次,異地就醫(yī)費用2985億元。面對如此龐大的流動現(xiàn)實,家人之間跨省工作生活已是常態(tài)。讓家人間的共濟能夠更廣地發(fā)揮作用,既滿足人們的期望,也對政策制定提出考驗。
封進表示:“我們要能夠突破跨地區(qū)組建家庭共濟網(wǎng),目前存在的障礙本質(zhì)上來講就是要提高統(tǒng)籌層次。如果我的父母現(xiàn)在跟我不在一個統(tǒng)籌區(qū),如果我把他加入我的共濟網(wǎng)里他就跨統(tǒng)籌區(qū)使用這個資金了。這樣的話,就會對醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃使用造成很多困難。未來要突破這個障礙,就是通過提升統(tǒng)籌層次來突破,跨省市來使用這個共濟賬戶是大勢所趨,相信在技術(shù)層面不會有太大問題,關(guān)鍵還是在制度設(shè)計層面?!?/p>
在每一個國家,只要涉及教育,涉及醫(yī)療,那都是全民關(guān)注的大動作,因為它與全民有關(guān),在中國這個人口大國更是如此。醫(yī)保的家庭共濟政策固然是一種進步,但它也對各級政府的管理水平提出了很高的要求,如何在更講究效率,更讓大家擁有獲得感的同時,不帶來浪費的風(fēng)險?并且方便實用,都是運行當(dāng)中的挑戰(zhàn),不過,中國的任何事兒不就該在改革中去面對,去解決,去推動進步嗎?
聚焦
廣東印發(fā)職工醫(yī)保門診共濟保障實施辦法
個人賬戶可給家人看病買藥
2021年12月31日,廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》(下稱《辦法》),明確建立健全門診共濟保障機制,提高職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平,此外,職工醫(yī)保個人賬戶成為“家庭賬戶”,進一步擴大并規(guī)范個人賬戶使用范圍。《辦法》自印發(fā)之日起施行,有效期3年。各地級以上市應(yīng)在2022年7月1日前出臺實施細(xì)則并執(zhí)行。
◎擴大并規(guī)范個人賬戶使用管理
《辦法》明確,醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用;配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費;參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用;在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用及其他符合國家、省規(guī)定的費用。
同時,《辦法》規(guī)定個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用。同時建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,做好收支信息登記,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保,維護基金的安全,保障參保權(quán)益。
針對轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的在職人員、長期異地居住的退休人員、應(yīng)征入伍人員、出境定居人員,《辦法》在個人賬戶管理方面也做出了便利化的規(guī)定。
◎單位繳費部分用于“門診共濟”
實施這一項改革的背后,是醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。
首先要強調(diào)的是,個人賬戶沒有取消,個人賬戶的積累仍然歸個人使用,權(quán)益沒有發(fā)生變化。但是個人賬戶的劃入結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整,在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶,用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶,退休人員從按比例劃入改為按定額劃入,額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
這也意味著,以后我們每個人的醫(yī)??▊€人賬戶的錢將變少了,而醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加了。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
這就是“共濟保障”的核心。過去,大部分健康人群的醫(yī)保個人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象,而小部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負(fù)擔(dān)沉重。實施這項改革后,醫(yī)保個人賬戶就有了互助共濟的功能,有助于在人群之間分散費用風(fēng)險。
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